●原位癌的認定

原位癌 認定標準爭議多 （本文由保險事業發展中心提供） 

內　　容： 蔣小姐向保險公司投保壽險附加防癌終身健康保險，在每年一次的例行健康檢查時，她發現子宮頸抹片結果異常，進行病理切片後，診斷為重度子宮頸上皮內腫瘤（CIN3），接著並因子宮頸原位癌（CIS）接受子宮頸椎狀切除術。

她向保險公司申請保險金時，保險公司以其所患疾病與保險契約所約定之「癌症」定義不符為由，拒絕理賠。蔣小姐很生氣，她認為「原位癌」為保險附約的保障範圍，保險公司沒有理由拒賠。

保險公司的理由是，被保險人的「病理組織檢查報告單」中並無「診斷證明書」中所載原位癌（CIS）診斷，依保單條款的約定，癌症是指一種疾病，且經醫院對固定組織所做之病理檢查診斷確定者為準。因此應以病理組織檢查報告單的診斷為依據，而不是只憑診斷證明書就可予以理賠。

本案的爭議點在於，依被保險人的「病理組織檢查報告單」及「診斷證明書」，保戶所罹疾病是否符合保險條款中「癌症」定義？ 

保險事業發展中心保險申訴調處委員會表示，在組織學上，CIN3與CIS並不易區分，且臨床上意義相同，因此，仍應認定本案例中的被保險人所罹患疾病已符合「原位癌」定義。保險公司應依條款約定給付保險金。 

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很多人認為投保癌症險後就可高枕無憂，但事實上卻是「不一定」。國內癌症險的種類繁多，消費者投保時，需注意醫療給付的項目，尤其原位癌最常發生理賠糾紛，主要爭議在對原位癌的認定標準。

以子宮頸癌為例，子宮頸上皮細胞發生變化成為腫瘤細胞時，嚴重程度可區分為：輕度子宮頸上皮內腫瘤（CIN1）、中度子宮頸上皮內腫瘤（CIN2）、重度子宮頸上皮內腫瘤（CIN3）及原位癌（CIS）四種。由於CIN3與CIS間界線難以區分，病患從醫師口中或診斷書記載，認定CIN3就是原位癌（CIS），但保險公司是以「病理組織檢查報告單」為理賠依據，因此雙方常常產生爭議。

病理學上就CIN3是否等於CIS各派學說仍有爭議，在此情況下，實務上，已有保險公司就CIN3予以理賠。不僅子宮頸癌有此癌前病變程度的問題，攝護腺癌和肺癌也有相同問題。

另外，「重大疾病保險」保障範圍雖然也包括癌症，可是千萬別以為只要得了癌症就肯定能得到保險金，因為根據壽險公會對於重大疾病的定義，有四項疾病為除外不保，包括第一期何杰金氏症、慢性淋巴性白血病、原位癌及惡性黑色素瘤以外的皮膚癌，這些都不符合重大疾病的定義，投保前應問清楚。

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保戶向保險公司投保了「重大疾病保險」及「防癌險」，現被保險人罹患原位癌，是否兩種保險皆可理賠保險金？

解答：在「防癌險」方面，於保險公司對保險契約應負的保險責任開始後（即等待期之後），且非投保前疾病的狀況下，大部份保單對於原位癌應會理賠。目前有些保險單會特別表明原位癌的賠償額度，通常其理賠金額會比「非原位癌」少得多。在「重大疾病保險」方面，由於已將原位癌列為除外不保項目，因此當然是不理賠的！
參考資料